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利用者に祷痛が発生する危険性（寝返りができるかどうかなど）を考慮して比較しないと、たとえば祷措のケアが優れているために祷痘のある利用者が集まる事業者の評価は、かえって悪くなりますので、データベースなどの基盤を整備するための投資は不可欠です。 介護保険の対象を全年齢に拡大し、対象とする状態も身体障害・知的障害・精神障害にまで拡大することは、2005年の介護保険の改革で盛り込まれる予定でした。
というのは、まず現状では40〜65歳未満の年齢層の者にとって不公平となっており、高齢者と同じ要介護状態になっても、それが加齢に関係する脳卒中、アルツハイマー型認知症などの｢特定疾病」が原因でない限り、給付を受けられないからです。 したがって、たとえば交通事故による障害の場合は、介護保険料を払っているにもかかわらず、給付は受けられません。
次に、より差し迫った問題として、介護財源の基盤を拡大したかったからです。 40〜65歳未満の支払う保険料は財源全体の3分の1を構成しており、もし20〜40歳未満にまで保険料徴収の年齢層を広げることが可能になれば、さらに割合を高めることができます。
しかし、広げるためには、給付対象者に対する年齢制限も撤廃し、すべての障害に対して適用しなければなりません。 結果的には、厚生労働省の構想は頓挫し、2009年まで結論は先送りされました。
その1つの理由は、20〜40歳未満の人々は介護状態になるリスクが低いにもかかわらず、保険料の負担を強いることに対して納得が得られなかったことです。 特に保険料の半額を負担しなければならない雇用主が人件費増を理由に反対しました。
もう1つは、高齢者の給付額を決める介護認定をデザインする際に、施行前にサービスを受けていた者の既得権を守るために障壁を低くしましたが、障害者全体に拡大すれば、調整がいっそう難しかったことにあります。 そもそも高齢者向けに開発した介護認定の7つのレベルを、介護ニーズのそれぞれ異なる障害者に準用することには無理があります。

またサービス内容も見直す必要があり、たとえば障害者にとっては職業訓練が重要な要素ですが、介護保険には用意されていませんでした。 したがって、全年齢に広げるには、ニーズを把握するより普遍的な方法を新たに開発し、制度全体を整合性のある形に変えていく必要があります。
その際、在宅における基準と、施設における給付基準を分けるべきです。 なぜなら、介護保険から給付される金額は、在宅と施設でまったく異なる役割を果たしているからです。
つまり、在宅では利用者に給付されるサービスの上限額を示し、実際に利用されている平均金額はその半分以下であるのに対して、施設ではそのまま施設の受け取る報酬ですので、医療保険の包括評価と同じ役割を果たしています。 したがって、在宅は3段階程度に簡素化する一方、施設はコストをきめ細かく反映した10段階程度にする必要があります。
ただし、これまで述べた通り、「施設」の機能も再定義する必要があり、現在の「施設」の大部分を「住居」に改めるべきです。 しかし、その際もたとえば、問題行動の多い認知症などの入所者のためには依然として「施設」におけるケアが必要です。
こうしたニーズに特化した新たな「施設」を、介護保険の中で位置づけるか、それとも医療保険や福祉の施設に留めるかは、今後の課題として残されます。 最後に、現在の当該市町村の高齢者から徴収する保険料に基づいて、必要な財源を確保する方法を大幅に変更する必要があります。
つまり、障害者全体のための「介護保険」なら、たとえ高齢者に給付費の大部分があてられるにしても、高齢者から徴収する保険料をベースに財源を規定するのは適切ではありません。 また、高齢者が支払う保険料の段階を増やしても、高齢者から徴収する保険料の総額を今以上増やすことは現実的ではありません。
したがって、介護保険の財源構成を抜本的に改める必要があり、たとえば�V章で解説しましたように、都道府県単位にすべての医療保険の保険者を統合するグランド・デザインに呼応して、介護保険についても県単位に統合するのが一案です。 ほぼ全県を網羅した「広域連合」もすでに存在しているので、医療保険よりも統合の達成は容易なはずです。
また、保険者としての機能も、「地域包括支援センター」を核に、高齢者だけではなく、障害者全体に拡大する方向にあるゆえ、県単位で整備した方が効率的です。 国の借金を返済するために基礎的財政収支（プライマリーバランス）を黒字化するうえで、年々増加する社会保障給付費を抑制することが大きな政策課題となっています。
しかし、これまでの議論では、第１に医療サービスの特'性から規定される公的保障の範囲、第２に制度ごとに進められる給付の抑制が他の制度に及ぼす影響、第３に国と地方が担うべき責任と負担の範囲、の各課題についてそれぞれ十分な検討がなされていません。 そこで、エピローグでは、社会保障全体の枠組みの中で医療保険を捉え、今後の改革の青写真を提示します。

医療の特性として、患者と医師の情報の非対称性から、患者が医師を信頼することが前提となっていると述べました。 しかし、情報の非対称性はインターネットによって縮めることが可能になり、また医師に対する信頼は、質を担保するための評価体制の遅れにより低下しています。
そこで、消費者が医療サービスを一般の財と同じよう自ら選ぶようにできるかを改めて検討します。 具体的には、患者がインターネットを介して希望するサービスをサーチし、サービスの効用、医師の治療成績、料金に基づいて自らの判断で決める方法が考えられます。
こうした環境は、アメリカで美容外科の領域においてすでに整備されており、画面には整形する前と後の容姿、料金、および治療経験者に直接連絡できる方法も提示されています。 このような消費者主権のモデルを医療全体に導入した方が、自己責任と競争を基本とする現代社会の価値観に一致します。
したがって、政策決定者がこうした医療に対する見方（これを「医療観」と呼ぶことにします）を持つようになるのは当然であり、また、いったん持つと改めるのは難しいことになります。 というのは、医療に関するマスコミや本からの情報も、自分の持っている「医療観」を裏づけるように選択的に吸収され、周囲からもそれに沿った情報しか伝えないからです。
しかし、このような「医療観」は国民によって共有されるでしょうか。 実は、美容外科は、治療する前から結果が比較的よくわかり、かつ、患者が時間的・心理的余裕を持って決めることのできる例外的な医療の分野です。
ほとんどの場合は、事前に治療結果を予測することも、最適な治療方法を選ぶことも難しく、患者が1人で検索しても、ネット上の膨大な情報を前に戸惑うことになります。 したがって、こうした情報を整理するためにも、医師の存在は不可欠です。
また、消費者としての自由な選択に対応して、医師・医療機関に自由な料金の設定を認めますと、公的に保障する範囲は、ベーシックな1階部分の給付内容とミニマムスタンダードの医師・医療機関への受診に限られることになります。

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